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4月18日，我曾发过一篇公开信《写给我挚爱的国家和众多的肿瘤患者及家属——请与我一起呼吁，请求国家尽早设立医疗红线，遏制肿瘤治疗中的不良医疗行为》，其中我举了一个典型的不良医疗行为的实例，医院普外科L医生，这位L医生给予一位晚期胃癌AFP阳性患者特殊的五药联合治疗，包括：培美曲塞、安罗替尼、奥沙利铂、卡培他滨和三苯氧胺这五种药物，同时还包括血液NGS测序、NK生物免疫等治疗行为。
国家卫健委高度重视，并很快组织对此事展开了相关调查，经过卫健委专家团审议后，最后得到的结论是：“整个治疗过程基本符合规范”。很遗憾，也就是说，这前所未有的五药联合方案竟然是可以符合医学基本诊疗原则的。关于这个结论，我表示强烈反对，并提出要求和卫健委专家团进行公开辩论，希望专家团可以将如何认定基本符合规范解释清楚，我也分析我认为不符合规范的原因，事情不辨不明，希望可以把此事说清楚。不过迄今为止没有收到任何回应，目前看来不会有辩论的机会。
既然我对L医生的治疗方案提出了质疑，我总得说明清楚，我为什么如此确定L医生明显违反了基本诊疗原则。不仅是血液基因测序和NK生物治疗的问题，五药联合的治疗也是错的。所以，我写下这篇文章，罗列证据，说明五药联合方案是个明显违反诊疗原则的方案。为了便于大家理解，本文会尽量写得简洁，罗列一些重要的文章和数据。
我们要知道，医学是科学，医学问题的对错从不应该依据医生的身份和地位所决定。
我将按照以下5个方面进行讲解：
1.晚期胃癌的指南标准治疗是什么样的？
2.为什么在晚期胃癌没有培美曲塞和安罗替尼的地位？
3.特殊病理类型的胃癌的治疗原则应该是什么样？
4.陆医生案例中的AFP阳性的特殊病理类型的胃癌目前应该怎么治疗？
5.培美曲塞和安罗替尼为什么不能用于AFP阳性的特殊胃癌?
首先，大家需要明白一个情况，晚期胃癌是一个很难治愈的疾病，中位生存时间为12-16个月，仅仅只有极小部分的患者能够治愈，绝大多数只能通过化疗药物、靶向治疗和免疫治疗延长生存期。
临床上常用的化疗药物有数十种之多，实际上不仅是胃癌，对于大多数其它常见肿瘤，比如肺癌、乳腺癌、肠癌、胰腺癌，都或多或少有点疗效，只是程度不同。但这并不意味着在恶性肿瘤上用什么化疗药物都可以，而是要选择效果最好的药物和组合方案进行，这是一个基本常识。目前已经进行了数百项甚至更多的临床研究，得到了一些可靠的结论，并形成公认的指南，包括哪种肿瘤用哪些药物目前疗效最好，具有极其重要的参考价值，在大部分情形下指南推荐的治疗会明显优于医生的个人经验。
1晚期胃癌的指南标准治疗是什么样的？我们用年中国的CSCO胃癌指南和美国年NCCN指南的数据来说明。
先看以下的CSCO胃癌指南，其中并没有安罗替尼和培美曲塞。
再看年NCCN胃癌指南，以下共有4张图片，也未提及过安罗替尼和培美曲塞。（年的NCCN胃癌指南中也没有）
从中、美两份最权威的指南可以得出一个简单结论：胃癌患者的一线二线三线治疗的化疗药物包括：紫杉类药物、氟尿嘧啶类药物、奥沙利铂和顺铂等，靶向治疗包括曲妥珠单抗和阿帕替尼，还有免疫治疗，但从来没有安罗替尼和培美曲塞。
（注：当然，中国指南确实没有纳入最新进展，如果是使用针对胃癌存在特殊靶点的新药，例如针对HER-2使用DS，有最新的文献和数据支持，这种当然没有问题，也因此叫做超指南的合理用药）
2为什么在晚期普通胃癌没有培美曲塞和安罗替尼的地位？有的医生可能会强行辩解，培美曲塞有用于晚期胃癌的文献和数据啊，安罗替尼也有用于胃癌的病例和文献。没错，我们确实可以查到这样的文献，有一定迷惑性，但实际上，很多类似的文献其实没有参考价值，例如下图中的这篇文献：
三氧化二砷，俗称砒霜，可以用于治疗晚期胃癌腹水，而且这篇文献的结果显示三氧化二砷的效果还不错，但实际上类似文献可信度极差，医生可以参照该文献使用不在指南里的三氧化二砷治疗晚期胃癌么？显然不行，早就被淘汰了。同样的道理，培美曲塞用于胃癌治疗的文献为什么不被认可，不被权威指南所接受，在数十年的临床研究中发现效果差，已经明确的在胃癌中被淘汰。
至于安罗替尼，这是针对肺癌和部分软组织肉瘤很好的药物，大家看下列这张图片，这是年9月1日的招募广告，安罗替尼想取得胃癌的适应症，因此招募晚期胃癌患者做研究，请注意，这是免费的试验。
但截至年5月，已快6年时间过去了，这个研究都没有发布确切结果，很显然，这是一个阴性结果，因为如果安罗替尼用于胃癌有效，那早就被批准用于晚期胃癌，厂家会依据结果进行宣传推广，很可惜，结果并不是这样。
因此，简单地说，安罗替尼和培美曲塞在晚期胃癌没有地位，不应当使用，只适合于其它瘤种比如肺癌。
但是，有“医学专家”站出来继续辩解：陆医生的患者是AFP阳性的胃癌，占比少，恶性程度高，不适合传统普通胃癌的治疗方式，因此使用五药联合没错。但真的是这样么？我们继续往下看。
3特殊病理类型的胃癌的治疗原则应该是什么样？其实每种肿瘤都有特殊的类型，胃癌也不例外，这例患者中血液AFP数值非常高，属于少见的胃癌类型，叫做AFP阳性胃癌。
无论怎么特殊和罕见，治疗原则一般都是一致的，即：在没有确切证据时，特殊病例类型胃癌的治疗应当遵从普通胃癌的治疗原则。此案例中的特殊类型胃癌应该按照胃癌治疗，总不能因为病例类型罕见，当成是肺癌或者脑瘤来治疗。如果目前存在确切证据，比如强有力的文献说明这种特殊类型的胃癌就应该用某种药物效果非常好，并且有数据支持，那就可以进行更改。
那么，问题来了，陆医生在这例AFP阳性胃癌能证明安罗替尼和培美曲塞更好么？我们继续看，先来看下AFP阳性胃癌目前是怎么治疗的。
4此案例中的AFP阳性的特殊病理类型的胃癌目前应该怎么治疗？其实，目前已经有很多文献证明用于普通胃癌的标准指南的化疗药物和靶向治疗药物对AFP阳性胃癌也明显有效，简单摘取部分，如下图所示：
上述这篇文章，纳入了34例AFP阳性胃癌患者和例AFP阴性胃癌患者，采用多西紫杉醇、顺铂和氟尿嘧啶的联合方案证实对AFP阳性胃癌明显有效，有效率是44.1%，疾病控制率79.4%，中位生存期11.3月。同期的AFP阴性胃癌的中位生存期11.4月，两者基本一致。
多西紫杉醇就是治疗普通胃癌的指南标准用药之一。34例的数量已经是目前最有说服力的文献之一了，提示该方案用于AFP阳性胃癌的疗效也很确切。只是，L医生既然也查阅了相关文献，那为什么不考虑使用呢？
再看下一篇文献，如下图所示：
阿帕替尼也是普通胃癌的标准三线靶向治疗方案，这篇文章证明用于晚期AFP阳性胃癌，有效率10%，疾病控制率70%，疗效确切。很遗憾，L医生也没有使用。
5培美曲塞和安罗替尼为什么不能用于AFP阳性的特殊胃癌?令人大跌眼镜的是，搜索国内外所有的文献，没有找到任何培美曲塞或者安罗替尼用于AFP阳性胃癌产生疗效的病例。当然这也可以理解，绝大部分医生都觉得不该用培美曲塞和安罗替尼治疗普通胃癌，更不会用于治疗AFP阳性胃癌。
事实显而易见，用于治疗普通胃癌的指南推荐的标准药物：多西紫杉醇等化疗药物、阿帕替尼都已经证实在AFP阳性胃癌上取得了确切的疗效。而培美曲塞和安罗替尼完全没有任何证据说明。这也意味着，培美曲塞和安罗替尼用于治疗胃癌是错，用于治疗AFP阳性胃癌更是错上加错。
请问L医生和卫健委专家团：
是不是使用标准的含有多西紫杉醇的化疗方案更优，花费更为低廉呢？凭什么去选一个从未用过的奇葩方案，这不是拍脑袋随意想出来的是什么？
如果拍脑袋随意想出来的治疗方案都能基本符合治疗原则，还需要我们医生学习知识和遵循指南干什么，临床随便找药物组合治疗就行，反正都不违反治疗原则。
托国家的福，现在国产多西紫杉醇87元/支，1个周期用5-6支多少钱？国产卡培他滨3.38元/片，1个周期通常84片多少钱？国产替吉奥7.69元/粒，1个周期84粒多少钱？
无论是国产多西紫杉醇联合卡培他滨或是替吉奥，只需要元不到的每周期花费，注意，这还都可以报销，并且疗效要更确切的多。L医生胡扯的五药联合方案加上辅助的日达仙之类，保守估计每周期花费1.5万以上，这真的合理合规吗？
如果这种毫无依据的五药联合方案都合理合规，那以后是不是还可能出现更奇葩的七药和八药联合方案？疗效不会被在乎，肿瘤治疗花费不断增加，可以美其名曰个性化治疗，而且基本是符合治疗规范，这合理吗？最关键的问题是，接受这种治疗的肿瘤患者可能会遭遇什么样的后果和痛苦，难道没有人在乎？卫健委专家团，无论你们出于什么方面的考虑得到“L医生的治疗过程基本是符合治疗规范”这样的结论，但你们想过这么做的直接后果吗？
这很可能会把中国的肿瘤内科治疗水准拉低到极为低劣的水准，同时为非常多的医疗不良行为背书，真正寒了那些尽心救治患者的同行们的心。
请想想本案例的受害者遭遇的是什么，确诊晚期胃癌后，年7月16日进行第一次化疗，年12月24日去世，生存时间只有短短5个月，花费高达30万元。别用AFP阳性类型胃癌恶性程度高这个理由搪塞，这种胃癌的中位生存期是11月左右，远远高于5个月。如果接受更规范和标准的治疗，至少有50%的可能活过11月，甚至现在依旧存活。总计花费别说30万，很可能5万都不需要，生存期可能还会更长。
错误的治疗方案，加上不必要的血液NGS测序和NK生物免疫治疗，请问这种情况，医生都不需要负责，那么公平和正义在哪里？
最后，期待此事能有一个客观公正的结果！
张煜
年5月20日
END喜欢这篇文章，别忘了点击分享和在看哦~往期精彩1.为什么我要写这本书
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27.医生容易犯的常见错误一：II期dMMR结肠癌进行术后辅助化疗
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29.医生容易犯的常见错误三：结直肠癌根治术后应用伊立替康辅助化疗（真实病例及原因解释）
30.化疗后出现严重呕吐、不能进食、虚弱无力及体力状态变差怎么办？
31.癌症患者如何进行运动锻炼及饮食调整：美国ACS指南简介
32.结直肠癌患者的一级亲属如何预防和筛查肿瘤
33.癌胚抗原（CEA）升高在健康人群和肿瘤患者人群中的意义
34.化疗后出现血小板减少的危险度区分和处理思路
35.目前转移性结直肠癌的权威靶向治疗有哪些？
36.化疗风险最大的两类患者
37.结直肠癌出现转移后的处理原则1——总则
38.结直肠癌出现转移后的处理原则2——初始可切除结直肠癌转移的诊疗原则
39.结直肠癌出现转移后的处理原则3——潜在可切除肠癌转移的治疗原则
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41.假如我得了不可治愈的恶性肿瘤怎么办？
42.尽量避免临床中的过度诊断现象（通过2个病例阐述NCCN的一个重要理念）
43.超过20万例肠癌预后的大数据的解读及分析年轻患者预后
44.关于肿瘤治疗中的“到位”的重要性
温馨提示1.我在知乎上已经写了不少其他文章和想法，有兴趣的朋友可以阅读。可直接搜索“张煜医生”或打开连接：
