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年3月23日，由中国临床肿瘤协会（CSCO）主办，MED24承办的Free线上线MDT会议如期举行。会议借助MED24网络会议直播平台在杭州、广州和太原联动同步直播进行。本次会议的主要嘉宾分别是山西医院郝敏教授团队、中山大学肿瘤防治中心曹新平教授医院楼寒梅教授团队。本次共讨论了5个精彩的病例，一起来回顾下吧！

病例一

中山大学肿瘤防治中心欧阳翼医师分享了一例晚期宫颈癌患者。具体诊疗过程如下：基本情况患者39岁，因阴道不规则出血3年就诊。年7月MRI及PETCT提示双侧髂血管旁、腹膜后多发淋巴结代谢活跃，侵及左输尿管，左卵巢、肠管及肌群.7治疗前PETCT.7治疗前MRI诊断宫颈癌IVB期治疗过程-.7~10妇科行紫杉醇+顺铂方案化疗3程化疗后影像学评估疗效SD，转放疗科就诊-.10~11第一段放疗，CTV45Gy/25F，GTV60Gy/25F；单药奈达铂同期化疗.11后装前MRI-.11~12，后装30Gy/5F外照射结束后1个月复查MRI可见残留淋巴结，评价疗效PR-予二段推量10Gy/5F.3.复查MRI提示髂腰肌旁病灶较前缩小.3治疗后3个月MRI-放疗结束后持续口服化疗（5-FU）1年病情稳定，予停药；治疗前肿瘤标志物均为阴性，影像学随诊.9治疗后20个月MRI最近一次随访时间.5.21，一切正常点评

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问：肿瘤如果侵犯的肠管是哪一段？如果是小肠，放疗靶区如何勾画？剂量如何考虑？

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答：该患者结肠、小肠都有受累，其中小肠与肿块有粘连，放疗可能会造成肠穿孔。此例患者虽并未发生，但是临床上有时会碰到这种情况。在该例治疗上，靶区勾画和剂量首先考虑的是防止肿瘤复发，同时注意观察是否有腹痛等肠穿孔症状。

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问：患者首次化疗时为什么没有同步进行放疗？一般病灶要先开始化疗，以后再同步放化疗？

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答：因为患者肿瘤太大了，因此先做新辅助化疗，然后转到放疗科治疗。在本院暂时宫颈局部的病灶超过7cm，或者转移淋巴结短径超过2cm，给患者先做新辅助化疗，然后评价疗效。因为多数宫颈癌对化疗比较敏感的，肿瘤缩小后再做同期放化疗，发现疗效好一点。

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问：免疫治疗和抗血管生成治疗在宫颈癌中疗效如何？

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答：抗血管生成药物如贝伐单抗已被纳入在NCCN等指南，临床尝试中发现在宫颈癌的疗效比较一般，个人认为主要原因是它对肿瘤的血管和正常组织的血管没有选择性，另外副作用也比较大。免疫治疗在常规治疗没有疗效、复发的患者中根据意愿使用，目前副作用比较小。间质性肺炎、肝炎还没有碰到，但是在其他癌种，特别是在肺癌治疗会出现。临床上遇到另外一例肿瘤大小类似的患者，采用双药化疗加PD-1单抗治疗，肿瘤消退十分显著。

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问：5-FU一般用于胃肠化疗，在妇科肿瘤方面的经验？

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答：在与其他科室医生进行MDT会诊时，发现5-FU在肠癌及胃癌中能让患者获益，宫颈癌中5-FU对鳞癌有效，但副作用大，所以考虑4B期患者治疗后建议口服4~6个月。目前辅助化疗或维持治疗疗效较好的药物，根据临床经验有：去氧氟尿苷、替吉奥及希罗达。

病例二

医院张筱婧医师分享了一例宫颈癌患者。具体诊疗过程如下：基本情况患者：女，29岁，首次就诊时间：-06主诉：不规则阴道出血2月妇检：宫颈后唇见4.5cm*4.5cm菜花样不规则肿块，子宫常大，活动可，双附件未及异常肿块及压痛，宫底韧带及双侧主韧带未及结节增粗；双腹股沟未及肿大淋巴结。-06-29外院宫颈活检病理：中分化鳞状细胞癌-06-30盆腔MR：宫颈癌符合（IB2期）；盆腔少量积液全腹部CT：腹膜后见多发小淋巴结影，较大者短径0.6cm诊断宫颈癌IB2期G2治疗过程--07-04、-07-28新辅助化疗2疗程（紫杉醇+顺铂，剂量不详）疗效评估：-SCC：-07-27:2.1ng/ml；-08-21:1.1ng/ml--08-19妇检：宫颈后唇见2.5cm*2cm菜花样不规则肿块--08-23盆腔MR：宫颈癌新辅助化疗后较前明显缩小--08-23全麻下行腹腔镜下保留生育功能的宫颈癌根治术（子宫颈广泛切除术+盆腔淋巴结切除术）术后病理：子宫颈鳞状细胞癌II级，浸润间质深度＜2/3，宫颈上切缘未见癌，阴道壁切缘9点局部见高级鳞状上皮内病变（HSIL/VAINII），盆腔淋巴结8枚均阴性--09-05、-09-29、-10-24、-11-17行4次TP（安素泰+伯尔定，剂量不详）术后辅助化疗化疗后复查：--11-16全腹部CT：宫颈全切术后，宫体密度欠均，未见明显占位征象，左侧髂血管旁淋巴囊肿--11-17胸部CT：左肺下叶背段局部慢性炎性病变，同前相仿--12-08经腹超声：子宫平位，正常大，内膜厚0.1cm，宫壁回声均匀--12-04复查CT：子宫底可见大小约2.6cm*1.9cm占位灶，边界尚清，密度尚均，左附件见囊性肿块，大小约10.6cm，右附件未见异常占位灶。考虑恶性肿瘤，结合病史宫颈癌转移可能诊断：宫颈癌术化后复发--12-12行腹腔镜下子宫颈癌根治切除术+阴道部分切除+双侧附件切除术后病理示：子宫底部鳞状细胞癌II级，脉管内见癌栓，子宫下段断端切缘及阴道壁切缘阴性-01-19超声检查示：腹主动脉旁淋巴结肿大（转移性考虑）；左侧髂血管旁低无回声结节（淋巴囊肿机化？请结合病史）；双侧锁骨上、腹股沟区淋巴结（外形尚可）-01-23盆腹部CT：腹膜后占位，结合病史，首先考虑转移性肿大淋巴结，较大者直径约4.5cm-01-23超声引导下淋巴结穿刺病理：“腹主动脉旁结节针吸”：转移或浸润性低分化(鳞)癌诊断：宫颈癌术后化疗后复发术后，腹主动脉旁淋巴结转移--01-25、-02-15予TP（紫杉醇mg+顺铂mg）姑息化疗2疗程副反应：骨髓抑制II度；胃肠道反应2级SCC：-01-17：4.3ng/ml；-02-15：0.7ng/ml--03-05腹主动脉旁淋巴结区+盆腔IMRT放疗CTV：根据MRI及CT影像勾画PTV：CTV外扩0.5-10mm剂量：cGy/cGy/25F--03-08第3疗程TP（紫杉醇mg+顺铂mg）姑息化疗副反应：骨髓抑制III度；胃肠道反应3级放疗20F时复查盆腹部CT，对照/1/23CT：1、腹膜后占位，较前明显缩小，较大者直径约2cm；2、子宫术后缺如；左侧髂外血管旁淋巴囊肿考虑--04-08~04-19腹膜后淋巴结加量放疗GTV：根据MR及CT勾画；PGTV：GTV外放5mm剂量：cGy/cGy/10F累计淋巴结剂量：65Gy靶区剂量分布均匀--04-17予以第4疗程TP：紫杉醇mg+顺铂DDPmg-04-25复查腹主动脉旁+盆腔增强CT，对照.03.29CT：1、腹膜后结节，较前略缩小；2、子宫术后缺如；左侧髂外血管旁淋巴囊肿考虑，较前相仿随访复查：-09-23CT：上腹部未见明显占位；左下肺淡片状影，炎症考虑，局部似呈结节状，建议复查SCC：1.8ng/ml盆腔MR：宫颈癌复发术后改变，左侧髂血管旁淋巴囊肿形成，余盆腔未见明显占位灶-11-04复查CT：腹主动脉右旁小淋巴结，未见明显强化，建议随访SCC：1.3ng/ml讨论点1.保留生育功能的宫颈癌根治术绝对及相对指征？2.腹主动脉旁转移淋巴结治疗方案选择，手术vs放化疗？主要点评

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根据年Figo分期，该患者属于1B3期，NCCN指南推荐首选同步放化疗。医院做手术之前，全腹CT提示可能有小淋巴结转移，直径0.6cm。医院根据患者需求选择保留生育功能手术无可厚非。个人认为患者年轻，术前如果够进行更全面的病情评估对后续治疗可能更好。并且第二次手术前没有发现腹膜后巨大的淋巴结转移，直接切除了子宫。如果保留子宫，选择综合治疗也可考虑，因此全面的病情评估对后续治疗选择很重要。

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该病例的治疗目前仍有争议，NCCN、ESMO等各大指南均推荐首选同步放化疗，但是我们在全国40医院，四万多病例的调查统计后发现，90%局部晚期宫颈癌都进行了手术治疗。以往对待这种病人，医生会做“夹心法治疗”，即先化疗，再手术，之后再放疗，这么多治疗的叠加，副作用会很大，很多病人实际上无法承受。根据指南，如果受限于技术和设备，医生可以选择新辅助放、化疗后再做手术，但只是局限于这种情况。医院应该以指南为准，会这种情况还是大家的观念问题。

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从手术角度来讲，非外科医生可能会认为腹主动脉旁巨大的淋巴转移，这个区域很危险，手术可能会很困难。但实际上，妇科手术医生的解剖和手术技巧进步很大，即使是大的淋巴结转移，也可以腹腔镜完成，无需置换血管。所以建议术前共同讨论，咨询有经验的妇科医生意见。为什么现在临床仍然选择手术治疗，因为肿瘤负荷太大，放疗和化疗的剂量会较高，存在近远期并发症的问题。所以如果能各科医生能联合起来，可能也会达到更好的效果。

病例三

医院赵烨医师分享了一例多发性恶性肿瘤患者：基本情况-患者：女，46岁，因“月经量增多4年、阴道不规则流血伴排液3个月”于年1月3日入院治疗-现病史：既往月经规律，周期30天，经期4-5天，量中等，4年前开始出现月经量增多，如既往2倍，周期仍为28-30天，经期延长至7-10天，月经结束后伴有乏力、面色苍白，医院就诊，自诉超声仅提示“子宫内膜厚”，嘱“观察无需治疗”（因报告单丢失，余详情不明）。入院前3个月出现阴道不规则流血，10-25天间隔，且持续淋漓状，伴阴道排液，并同时出现下腹部疼痛，可以耐受，左下腹显著。就诊时盆腔B超提示宫腔中下段异常回声。门诊以“宫颈占位”收入院。该患者无肿瘤家族史。辅助检查-TCT：非典型腺细胞-HE4：.30pM，（CA.45SCC0.83）--12-17门诊超声：子宫上下径6.4mm，前后径4.2mm，宫腔线分离，宽约0.9cm，单层内膜厚为0.8cm，宫颈管内见等回声区，大小5.2*3.8cm，CDFI未见明显血流信号--1-4（住院后复查）宫腔内见无回声区和高回声团27.4×12.9mm，宫腔下段达宫颈下段达颈管内可见低回声包块，大小88.4×56.2mm，有完整薄膜。CDFI周边见半环状血流信号-盆腔磁共振：子宫腔及宫颈部巨大实性占位，考虑子宫内膜癌（FIGOⅡ期）-宫腔镜检查：置镜入宫腔基本顺利，宫腔形态正常，见宫腔内后壁左侧布满菜花样病灶，延及宫颈内口处，分段诊刮，宫颈管内未刮出组织，宫腔刮出物质地糟脆。诊刮病检：恶性肿瘤，倾向于低分化子宫内膜样癌诊断子宫内膜癌（Ⅱ期）治疗过程--1-26行经腹广泛性全子宫切除术+双侧输卵管卵巢切除术+盆腔淋巴结切除术+腹主动脉旁淋巴结切除术术中见子宫呈葫芦状，子宫内膜上4×3.5cm菜花样肿物，子宫下段10×7cm肿物，切面灰黄色，触之易碎，侵及宫颈病理检查：肿物1：高级别子宫内膜癌，侵及肌层＜1/2。免疫组织化学：IMP3-P53表达缺失，MLH1(-)MSH2+MSH6+VLM灶+PAX8灶+PR+，ki67局灶约30%阳性，CD10-WTI-PTEN-P16-SYN-CD99-ER肿物2：符合高级别肉瘤免疫表型示：CK-VIM+CD10-，P16-,WT1-MUCI-CD99-P63-KI67局灶约70%阳性，NAPSINA-INHIBIN-SYN-PR-AE1/3-CEA-PAX8-EMA-LCA-SMA-ER-CD20盆腔淋巴结左侧8/18，右侧2/12，考虑肉瘤转移其他部位未见癌细胞侵犯，盆腔冲洗液未见癌细胞。术后外周血未检出致病或疑似致病基因突变术后诊断：多发性原发性恶性肿瘤；子宫颈肉瘤（Ⅲc1）；子宫内膜癌（Ⅰa）-术后给予补充化疗，选用肉瘤化疗方案，顺铂-表阿霉素-异环磷酰胺（PEI方案），28天重复，化疗过程基本顺利第二程结束后出现了肾功能异常，但肌酐未见进行性变化，延迟了1周后继续化疗，第四程出现了骨髓抑制至今，随访患者暂未复发及进展讨论点1.宫颈肉瘤术前诊断的困难及对策2.MPMT诊断及术后补充治疗的选择3.该患者与宫颈癌肉瘤的鉴别4.MPMT预后的判断主要点评

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子宫肉瘤它有原发性、继发性，一般原发性的肉瘤都是弥漫性的，继发性的肉瘤是局部比较大的病灶，继发性肉瘤由子宫平滑肌肉瘤恶变而来，这个病人首先没有一个动态的观察，如果知道有一个肌瘤，那么再出现这样一个情况，可能就会考虑到是肉瘤突变。如果是子宫内膜癌转移到宫颈，宫颈病变那么大，而且回声和子宫内膜癌的癌灶不一样，这都是疑点。最后他通过病理也诊断了，这是一个双癌，那么对于这样一个病人，可能会给我们很多启示，术前肉瘤的诊断都非常困难，没有好的办法，常常都是术后才发现。

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目前患者治疗很成功的，这种患者确实比较少见，临床医生稍不留神可能会漏诊或者错诊。那么从放疗角度来说，这种患者一般会做PET检查，两个肿瘤的吸收SUV可能会不一样，对诊断和手术都会有帮助。医院现在刚刚进了一个PETMR，主要用在妇科肿瘤和鼻咽癌，我们也在试用，以后有什么经验也可以给大家分享。第二，患者HE4发现升高以后，愈后复查的时候，建议观察该指标。

病例四

医院妇科沈需医师分享了一例宫颈鳞癌根治术后发热的患者。具体诊疗过程如下：基本情况-患者：女，70岁既往高血压病史6年余，血压最高达/mmHg-主诉：发现宫颈病变4天-查体：宫颈萎缩，阴道部消失，肉眼未见明显病灶；三合诊双侧骶主韧带无增粗缩短-宫颈活检：见分化较差的癌结构，倾向于低分化鳞癌-SCC：3.79UG/L-盆腔MRI：诊断宫颈鳞癌IB1期高血压病3级治疗过程-双侧髂内动脉顺铂（90mg）灌注化疗+多西他赛（mg）静脉滴注-介入术后21天，行腹式广泛子宫+双附件切除+盆腔淋巴结切除术术中剖视标本：宫颈后壁见2.0cm固缩病灶，侵及外1/3，淋巴结无肿大术后病检：宫颈高中分化鳞状细胞癌，侵肌外1/2，见脉管瘤栓，双侧盆腔淋巴结未见癌转移（0/22）术后患者体温升高、腹胀加重腹部立位平片腹部彩超：大量腹水，最深见10.3cm液性暗区，腹腔穿刺抽出ml血性浑浊液体肺部、全腹CT：双侧胸腔积液、左肺下叶不张、左肾周积液、左脾周积液-发生腹盆腔感染合并不全肠梗阻，转入ICU治疗，充分引流、积极抗感染、胃肠减压、静脉高营养-术后26天，泌尿外会诊后考虑左侧输尿管坏死、左侧输尿管瘘，遂转科行左侧输尿管瘘切除+输尿管成形术，术中留置D-J管术后抗炎对症支持治疗14天后，痊愈出院讨论点1.该患者输尿管瘘延迟诊断的原因？2.本例输尿管上段瘘的可能原因是什么？3.输尿管瘘与腹腔感染的因果关系？4.输尿管瘘的原因及特点？主要点评

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患者最后结局非常好的，补救手术还是做得不错的，当时他出现肠梗阻做的ct是平扫的，如果当时做增强的话，就可以看到两个肾的灌注会不一样，另外可能会看到有些尿液漏到腹腔里面，就可能会早一点能够判断出内漏。如果患者是碘过敏或者其他原因就没办法，如果是一般情况下，还是尽量平扫与增强一起做。第二，当时有没有做腹腔里引流液的细菌培养或者血培养，去做一下培养就会有针对性。

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问：假如病人做了输尿管的手术以后放疗，术后多长时间做化疗？

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答：输尿管漏是宫颈癌术后最麻烦的一个问题，情况很复杂，而且漏的原因也很难找到。有时候是手术中不小心，或者是肿瘤的问题，有时候明明都非常好，也会出现漏。至手术后要先放疗还是先解决漏的问题，要评估一下是否有复发的高危因素，如果肿瘤很快就复发，还是尽量先放疗，放疗之后再做漏修补手术。现在放疗技术进步了，而且剂量也是预防量不会太高，另外照射范围也比较小，所以对于手术的愈合会影响不是太大。这个患者最多有两个中危因素，手术复发的机会大概是70%，这个患者可能手术做的比较干净。所以评估起来确实比较困难，要找MDT会诊，比较有经验的做妇科放疗、肿瘤放疗的医生大家共同决定，个体化处理。

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遇到这种病人，第10天时候毫升的液体，发烧，腹腔如果有感染，压痛、反跳痛等腹腔感染的症状基本上肯定应该都有。这个人一直说高热，一直没有说伴腹痛，所以可能那个时候没有考虑到。一般都是认为术后引流这么多，可能就是个盆腔感染，抗感染治疗几天就好了。如果早点发现，手术治疗，这可能后面的治疗就可以豁免了。

总结

此次MDT会议讨论了5个宫颈癌的典型病例，涉及晚期宫颈癌治疗、术后复发治疗、双原发癌、术后输尿管漏等话题，进一步明确了治疗规范。通过各科室专家们思维的碰撞，不仅让线上的专家们受益匪浅，也解决了临床实际问题，得到了医生们的一致好评。各位希望观看MDT直播的朋友们，可以持续