白癜风的发病原因 http://m.39.net/pf/a_4302816.html
以前就写过，化疗相关性死亡最常见的就是严重的白细胞和中性粒细胞下降，越低越容易引起感染并且是重症感染的风险，当中性粒细胞低于0.5，就叫做粒细胞缺乏，简称粒缺，当合并明显发热时，有专属的称呼，粒缺合并发热，属于肿瘤急症，有10%的可能性合并重症感染导致死亡，第2个死亡因素是化疗后引起的肝功能衰竭，但比例很低。
粒缺合并发热是非常严重的问题，多见于高龄和接受强烈化疗方案的患者，一旦出现，需要医生立刻收入院进行积极治疗。
临床上担心的是有些化疗风险很高的患者，或者明显是不适合化疗的患者，因为种种原因接受了化疗，那么化疗相关的死亡率会迅速升高。很多患者家属对化疗很抗拒的原因，不光是副反应，还有亲眼见过化疗后导致死亡的案例，那内心一定是拒绝的，甚至去到处宣扬化疗的危害，这都可以理解。不过仍然要说明，经过仔细的评价患者状态和剂量调整，规范的实施化疗并严密监测副反应，99%以上的患者不会有化疗相关性死亡。
最常见的情况是这样，体力偏差的患者化疗结束后出院，1-2周后自觉乏力明显，不想吃饭，并且逐渐出现低热，迅速出现高热，去医院一查血常规发现白细胞只有0.5，中性粒细胞只有0.2（重申，低于0.5就是粒缺），立刻开始积极的G-CSF升白细胞、高级抗生素防治感染和营养支持，大部分患者会好转出院，少部分患者就持续发热，粒细胞无法好转，合并严重感染比如肺部感染，最终导致感染性休克或其它严重合并症引起死亡。
这篇文章说的是，有两类患者容易出现这种情况。
第一类：体力状态较差的患者这类患者接受双药化疗甚至单药化疗就可能出现，状态越差副反应越大且风险越高，这是共识。所以化疗的时机很重要，生活都不能完全自理天天都得卧床休息并且一走路就喘的患者，尽量别强行化疗，先尽量支持治疗改善体力状态。（在临床上这方面的教训是很惨痛的，一定要重视）。
第二类：基因存在特殊突变的患者这类患者对于不同的化疗药物可能出现严重副反应。哪怕这种患者年轻，身强力壮，接受常规剂量化疗都有有IV级副反应及死亡可能。
我们以消化道肿瘤患者举例：曾经见过一例术后的肠癌患者，一般状况挺好，仅仅口服希罗达就出现了非常严重的口腔溃疡、腹泻及最严重的IV级白细胞及中性粒细胞下降。这种情况是很罕见的，患者家属很纳闷，找我咨询出现这个问题的原因，因为有类似的病例和经验，所以判断这患者大概率是因为存在DPD酶缺陷，因此导致这么不寻常的毒副反应。
相关知识点介绍1、人体有很多代谢酶，DPD酶的功能是代谢氟尿嘧啶类药物，包括5-Fu、口服卡培他滨，替吉奥，这三种也是消化道肿瘤包括胃肠癌、胆管和胰腺癌最常用和最重要的化疗药物。编码DPD酶的基因叫做DPYD。一旦出现DPYD基因特定突变就会造成DPD酶功能部分或全部缺陷，那么就代谢不了氟尿嘧啶类的化疗药物，代谢不了就导致化疗药物蓄积，浓度显著升高，因此引起非常严重的副反应。
2、DPYD基因突变造成DPD酶缺陷的患者，接受比如Folfox或XELOX、SOX、口服卡培他滨等方案会造成严重副反应，甚至既往文献报道足量使用化疗后有10%的概率直接造成死亡。
3、在白种人，DPYD基因突变的人群概率大约在2%左右，因此国外常规是推荐检测DPYD基因，一旦存在特定突变，化疗药物需要显著减量，部分患者甚至需要减量70%以上。但这并不影响疗效，因为即使这些患者用量较小，体内的药物浓度甚至超过正常剂量水平。
4、中国人一般不检测，因为黄种人DPYD基因突变比例甚至低于0.5%，进行检测的阳性率太低。但是如果患者还是想减少风险，可以进行检测，医院就有能力，抽血就行，医院检测不了。
5、如果简单计算，一个消化道肿瘤患者进行上述标准化疗，0.5%的基因突变比例×10%的死亡风险，大概有万分之五的机会死亡，虽然极低，但是确实存在。我必须承认，一些医生胡乱大幅度减量的行为虽然不对，但如果碰见这种患者，实际是保证了安全，只是这叫瞎猫碰见死耗子，但更多的多的患者因随意减量增加转移复发风险，甚至丧失宝贵的生命。
6、有时候我提倡XELOX方案，不仅仅是因为XELOX只需要输液1天，简单易行，更是因为卡培他滨需要口服14天，有足够的时间供医生观察患者症状并调整方案，比如在口服第5天就出现严重副反应，医生就可以停止化疗，避免出现风险。
7、在一些文献中，出现严重毒副反应的患者，比如引起III级手足综合征的患者，发现化疗疗效升高，这也很可能与药物代谢相关。但是严重的手足综合征仍然应该停药或减量。
8、在肠癌的术后除非罕见情况，禁止使用雷替曲塞取代卡培他滨或5-FU，因为我已经列举了文献说明疗效会下降。
上述这个病例的处理也很简单，如果证实是DPYD基因的特殊突变，后续治疗大幅度将卡培他滨减量，甚至可以减少到70%以上，比如早晚各一粒卡培他滨，实在不行1天就吃1粒卡培他滨，既往有针对此类患者就采取这种减量策略，以前有类似案例减量90%，1天1粒卡培他滨都可以有不错的疗效。
最后，再说下卡培他滨比奥沙利铂更重要，减量时应当优先减少奥沙利铂，尤其是血小板减少时，这个副反应与奥沙利铂更相关。卡培他滨容易出现腹泻和手足综合征。
附图1中是一例使用卡培他滨后出现的III级严重手足综合征；附图2是I级和II级手足综合征，如果出现这些和卡培他滨明确相关的严重副反应，也应该进行减量。
附图3是一个文献报道，有位使用卡培他滨的患者出现严重副作用而死亡。所以哪怕单药口服化疗也要严密监测，别出现严重副反应还继续强行服用。
END喜欢这篇文章，别忘了点击分享和在看哦~往期精彩1.为什么我要写这本书
2.肿瘤的一些基本理念、结肠癌常见问题的问答及如何避免不规范的治疗
3.如何看血常规，以及化疗后白细胞减少的判断和处理
4.结肠癌术后病理分期的基础知识与问答
5.如何阅读结肠癌的手术病理报告
6.结直肠癌患者的手术病理需要做哪些检测指标？为什么？
7.结肠癌手术病理标本是否需要做昂贵的NGS测序？
8.如何自己动手预测结肠癌术后患者的5年生存率
9.如何保持和改善肿瘤患者的体力状态？
10.结直肠癌术后常用的化疗方案及如何计算标准剂量
11.客观看待结肠癌辅助化疗的益处，到底化疗能改善多少术后生存率？
12.警示：绝大部分III期肠癌患者术后进行4周期XELOX疗效等同于甚至优于8周期XELOX（年5月IDEA最新结果解读）
13.到底化疗应该选择哪种静脉输液方式？扎手，PICC还是输液港
14.如何用1万元完成胃肠道肿瘤患者的8周期标准化疗
15.口服卡培他滨（希罗达、卓伦）在胃肠道肿瘤中的使用及注意事项
16.奥沙利铂（乐沙定、艾恒）在胃肠道肿瘤的使用及注意事项
17.如何完美的控制住化疗引起的恶心呕吐：以肠癌为例
18.消化道肿瘤合并贫血的基础知识和问答
19.指南推荐的结肠癌术后的规范化的检查方式（医生的解读）
20.晚期癌症患者如何避免人财两空
21.人生皆苦，生病后的患者和家属一定要互相理解和支持
22.注射升白针后引起的骨痛如何处理？
23.什么是腹膜转移以及反对腹腔热灌注化疗在结直肠癌和胃癌中的随意使用
24.结肠癌术后监测肿瘤标记物升高后应该怎么办？
25.结肠癌术后合并可疑小病灶时怎么办？
26.大于70岁的结肠癌术后III期患者应当以单药卡培他滨为首选方案，优于双药化疗
27.医生容易犯的常见错误一：II期dMMR结肠癌进行术后辅助化疗
28.医生容易犯的常见错误二：结肠癌根治术后采用替吉奥代替卡培他滨辅助化疗
29.医生容易犯的常见错误三：结直肠癌根治术后应用伊立替康辅助化疗（真实病例及原因解释）
30.化疗后出现严重呕吐、不能进食、虚弱无力及体力状态变差怎么办？
31.癌症患者如何进行运动锻炼及饮食调整：美国ACS指南简介
32.结直肠癌患者的一级亲属如何预防和筛查肿瘤
33.癌胚抗原（CEA）升高在健康人群和肿瘤患者人群中的意义
34.化疗后出现血小板减少的危险度区分和处理思路
35.目前转移性结直肠癌的权威靶向治疗有哪些？
温馨提示1.我在知乎上已经写了不少其他文章和想法，有兴趣的朋友可以阅读。可直接搜索“张煜医生”或打开连接：
