肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官，结直肠癌肝转移是结直肠癌治疗的重点和难点之一，也是结直肠癌患者最主要的死亡原因，未经治疗的肝转移患者中位生存时间仅6.9个月，无法切除患者的5年生存率接近0，如此严峻的形势亟需更加针对且有效的治疗方案。有研究表明：部分最初肝转移灶无法切除的患者经治疗后可以转化为可切除。因此，通过多学科团队（mutidisciplinaryteam）MDT对结直肠癌肝转移患者进行全面评估，个性化制订治疗目标，开展相应的综合治疗，从而预防结直肠癌肝转移的发生，提高肝转移灶手术切除率和5年生存率。为此，医院MDT团队带来一例配合MDT团队共同治疗的直肠癌肝转移成功案例。
病例详情
基本情况
患者，男，65岁。
主诉：诊断为直肠癌同时性肝多发转移10个月，为继续手术治疗。
现病史：患者于年3月第一次因大便医院，查盆腔及腹部CT检查：直肠癌肝多发转移，临床分期cTXN1M1Ⅳ期，无手术指征给予贝伐珠单抗联合奥沙利铂+替吉奥联合化疗6周期。
既往史：体健。
个人史家族史：无特殊。
初步检查
体格检查：体温36.5℃，呼吸0次/分，脉搏78次/分，血压/mmHg，双肺呼吸音清，腹部查体未见异常。
盆腔CT及腹部CT示直肠癌肝多发转移。
肠镜检查：距肛缘1-16cm可见隆起型新生物，表面结节样，约占3/4周。
肠镜病理：中分化腺癌。
诊断结果
1.直肠癌cTXN1M1Ⅳ期，肝多发转移（同时性）。
.泌尿系结石。
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胃肠李青科教授、肝胆外科何津教授：评估当前患者全身情况，并依据转移性结直肠癌临床治疗路径及指南予以判断：首先，患者是否适合治疗，患者一般情况良好，评估对治疗能够耐受，适合转化治疗。第二，原发灶是否有症状，患者以大便带血入院，未出现原发灶导致的临床急症。第三，患者当前考虑肝脏为多发转移，判断达到无瘤状态（NED）较难，转移灶存在潜在可切除可能，有可能达到PR，治疗有一定意义。
肿瘤内科贾敬好教授：这是一个经治疗潜在可切除原发灶及转移灶的患者，初始考虑不可切除，可行新辅助化疗后切除，目前一般根据CRS评分选择是否术前化疗，对于此患者，肝脏病灶多发，原发灶存在淋巴结转移，肿瘤T3，综合考虑建议新辅助化疗后再评估，患者因为存在便血，初始应用抗血管生成，有可能导致癌灶出血可能，实际未发生，建议密切观察便血情况，方案初始应用替吉奥，并不是一线治疗推荐方案，但是据MRI评估结果，效果PR，后续治疗改为一线卡陪他滨，虽然没有大样本的证据表明贝伐珠单抗在新辅助上获益，鉴于贝伐珠单抗在转化治疗上的地位，以及小样本证据表明贝伐珠单抗在新辅助治疗中的意义，本患者应用贝伐珠单抗也是合理，有据。
放疗科王志武教授：当前，美国国家癌症综合网络（NCCN）指南中指出，术前放疗成为局部晚期直肠癌治疗选择之一，通过术前放化疗联合方案能够为患者带来较好的近期效果，并且为后续手术治疗创造良好条件，本例患者直肠癌肝多发转移，局部放疗不考虑。
病理科李红民教授：患者原发灶切除后标本处理，建议留取新鲜组织标本行KRSA基因检测，为后续治疗提供依据。
影像科李晓阳教授：结合术前腹部盆腔CT及盆腔MRI回报：直肠癌诊断明确，肝转移灶诊断明确，治疗后PR。
诊疗经过
转化治疗(或一线姑息治疗)：
年8月入住我院住院查CT示：颈部多发肿大淋巴结，右肺上叶钙化结节，结合MRI示并结合临床诊断会诊考虑肝脏病灶同时或异时切除，家属不同意治疗方案，继续贝伐珠单抗联合替吉奥。
年1月第二次住院，继续给予贝伐珠单抗以及替吉奥治疗。
年月第三次住院，为进一步手术切除治疗再次住院。
疗效评价：患者肿瘤标志物及MRI及盆腔CTP评价：肝多发转移灶（PR），原发灶（PR)。
下一步治疗策略讨论（疾病未进展）
继续原方案治疗？
更改全身方案治疗？
原方案治疗+局部治疗？
手术：同时切除？先原发灶？先转移灶？
-3-5在全麻下行腹腔镜下直肠癌前切根治术（D3,TME切除),术后病理回报示：直肠中分化腺癌，浸润全层，淋巴结（4/13)，病理分期：pT3NaM1aIVA期，患者术后第11天出现吻合口出血，经内镜下止血术，效果好。
下一步治疗策略讨论（疾病进展）
疾病进展，更改为二线治疗
更改全身化疗方案+原靶向跨线？
更改全身化疗方案+更改靶向治疗？
更改全身化疗方案？
患者术后继续给予贝伐珠单抗及伊利替康+希罗达二线治疗，化疗6周期。
疗效评价患者肿瘤系列CEA小幅度增高，肝转移灶和术前对比未见明显进展，原发灶切除未见复发转移。
病程回顾
病程回顾
病例小结
患者为直肠中分化腺癌同时性肝多发转移，经贝伐珠单抗+奥沙利铂+替吉奥/卡培他滨化疗1周期后经MDT评估原发灶及肝转移灶均较明显缓解，患者术后继续行给予贝伐珠单抗及伊利替康+希罗达治疗后，目前病情稳定，如此再次证实了贝伐珠单抗联合化疗在结直肠癌合并肝转移患者中的显著疗效。但在原发灶得到有效治疗后，肝脏转移灶是否应当进一步处理呢？当前作为重要姑息性治疗或联合治疗重要方法之一的肝动脉栓塞治疗，适合于肝肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩小，有利于切除，或帮助不能和不适合手术切除的肝癌患者，控制肿瘤进展。对于该患者，肝多发转移灶是否可继续加用肝动脉介入栓塞治疗值得进一步探讨，在整个治疗过程中MDT团队的参与也起至关重要的作用。
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