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病例报告：张明生华中科技大学同医院
病例点评：邓艳红蔡月医院
编者按：本期“例精图治”中，华中科技大学同医院张明生医生报告了一例贲门腺癌多发淋巴结转移患者，一线使用曲妥珠单抗联合XELOX方案治疗，在获得PR后进行多学科综合治疗团队的讨论，进行了术区及转移淋巴结引流区域高姑息性放疗，最终达到临床完全缓解，患者无疾病进展生存期（PFS）近60个月。医院邓艳红医生对该病例进行了点评。该病例充分展现了多学科综合治疗在临床中的应用，值得学习。
病例报告
病历简介：
吴某某，男，48岁，因“剑突下隐痛不适一年余，伴消瘦半年，外院胃镜示胃小弯近贲门处可见约6cm*8cm肿块”入院。
患者于.7.15我院行腹腔镜辅助近端胃癌切除术
术后病理：胃低分化腺癌侵及胃壁全层伴胃周淋巴结（14/15）转移，HER2（3+），Ki67-Li约90%。
术后半月转入我科，ECOG评分1分，查血CEA6.41ng/ml↑，CA19-.28u/ml↑，CA72-.12u/ml↑
PET/CT检查：
胃吻合口周围胃壁增厚，代谢增高；
多处淋巴结（左侧锁骨上、T10椎体旁偏右侧、降主动脉后方、2L、7及8区、腹膜后及左侧肾上腺区）增多并增大
PET/CT检查
诊断：胃低分化腺癌术后pT3N3M1G3（胸腹淋巴结）（HER23+）
治疗经过：
.12.19行希罗达+赫赛汀化疗2周期.1.12～.2.13行腹部放疗，45GY/25F/5W，同步希罗达+赫赛汀放疗后一月PET/CT评价CR，血清肿瘤标志物均正常。
化疗前放疗后初始治疗后疗效评估
该患者经过赫赛汀联合放化疗治疗后，经PET/CT检查全身未见明显肿瘤代谢信号，临床评估为CCR。
维持治疗
.03.08～.03.30赫赛汀单药治疗2周期
.04.22～.07.07行4周期希罗达+赫赛汀维持治疗
定期复查结果
诊疗体会
HER2阳性的晚期胃癌患者，在常规化疗基础上联合抗HER2靶向药物（赫赛汀）治疗确实可以看到不错的疗效，经过赫赛汀XELOX方案的治疗并局部放射治疗，甚至可能给我们的临床医生带来惊喜。这位患者PFS已达将近60个月，从另一方面也验证了年EVIDENCE研究的结果。所以，对于HER2阳性这一类特殊的胃癌患者，强烈推荐联合使用抗HER2的靶向药物，首选赫赛汀。
病理报告者简介：
张明生医学博士留美博士后
华中科技大学同医院消化系统肿瘤科
副主任党支部书记副主任医师副教授硕导
中国抗癌协会肿瘤标志专业委员会委员
中国抗癌协会肿瘤热疗专业委员会委员
中国医师协会结直肠癌MDT专业委员会委员
湖北省免疫学会肿瘤生物治疗专业委员会副主任委员
湖北省抗癌协会肿瘤内科治疗专业委员会委员
湖北省医师协会肿瘤医师分会委员
第五批武汉市中青年医学骨干人才
主持和参与NSFC六项，在PLOSGenetics、CellDeathandDifferentiation、CellResearch、CancerLetters等杂志发表SCI论文30余篇
病例点评
本病例患者诊断贲门腺癌多发淋巴结转移（左锁骨上、降主动脉后方、腹膜后淋巴结等），HER2阳性表达，一线使用曲妥珠单抗联合XELOX方案治疗。在获得PR后进行多学科综合治疗团队的讨论，进行了术区及转移淋巴结引流区域高姑息性放疗，最终达到临床完全缓解。无疾病进展生存期（PFS）近60个月，是根据分子分型个体化、靶向综合治疗的成功案例。
年TOGA研究开启了胃癌靶向治疗时代，也奠定曲妥珠单抗在HER2阳性晚期胃癌一线治疗中的地位。与标准化疗(顺铂+氟尿嘧啶)相比，曲妥珠单抗联合化疗可使总生存期(OS)显著延长(13.8个月vs11.2个月，P=0.)。后续的多项Ⅱ期研究探讨其他化疗方案与曲妥珠单抗联合的疗效，结果显示其他替代方案如卡培他滨+奥沙利铂、多西他赛+奥沙利铂+5-FU或顺铂+替吉奥（S-1），均可获得与TOGA研究相似的OS。来自中国的多中心、前瞻性、非干预性真实世界登记研究（EVIDENCE）显示，曲妥珠单抗同样显著改善中国HER2阳性转移性胃癌患者的生存获益。
晚期胃癌的维持治疗暂无前瞻性随机研究证据。借鉴结直肠癌、乳腺癌等实体瘤的维持治疗成功经验，维持治疗通过使用一线治疗中有效、毒性较低的药物，能在比较低的不良反应基础上，延长患者的生存和疾病控制。HerMES研究中，用药15周期后，44.33%患者接受曲妥珠单抗单药维持治疗。回顾性研究结果显示，一线应用曲妥珠单抗联合化疗后，曲妥珠单抗单药维持治疗耐受性良好，中位OS可达16.4个月；但需要注意长期应用心脏毒性、腹泻等不良反应的控制。对于围手术期未接受过放疗的胃癌局部复发患者，同步放化疗可能得到生存获益。回顾性研究显示，对于根治术后局部吻合口复发和（或）区域淋巴结转移的患者，与单纯化疗相比，同步放化疗的ORR高达61.9%，中位生存期可达35个月，疼痛、出血及梗阻的症状控制更为明显。
若按照现今的观点来看待本病例的治疗，可以改进的地方有：①术前可完善PET/CT检查，明确肿瘤转移范围；原发灶较大且位于贲门，如无梗阻、出血等急诊手术指征，应考虑术前积极转化治疗，再评估手术可切除性。②同时术前完善HER2检查，HER2强阳性情况下使用曲妥珠单抗联合化疗，争取术前达到病理完全缓解（pCR），以期进一步提高患者的生存期。③曲妥珠维持治疗期间可动态监测ctDNA变化，可更好的评估抗HER2治疗的疗效，并为抗HER2治疗后的耐药分子图谱和耐药模式提供了重要理论依据。
曲妥珠单抗联合化疗显著提高了HER2阳性晚期胃癌的治疗缓解率，在HER2阳性转移性胃癌患者转化治疗中的研究值得
